Parte 3 Tratamiento de infecciones oportunistas del VIH
12 pasos para las pruebas de CD4Parte III: Tratamiento de infecciones oportunistas
7. Intervenciones profilácticas
Intervenciones profilácticas para personas con enfermedad por VIH avanzada
Se recomienda la profilaxis con cotrimoxazol (CTX) para adultos (incluidas mujeres embarazadas) con enfermedad clínica por VIH grave o avanzada (estadio clínico de la OMS 3 o 4) y/o con un recuento de CD4 <350 células/µl.10,11
Se recomienda la profilaxis con cotrimoxazol para lactantes, niños y adolescentes con VIH, independientemente de las condiciones clínicas e inmunitarias. Se debe dar prioridad a todos los niños menores de 5 años independientemente del recuento de linfocitos CD4 o del estadio clínico, y a los niños con enfermedad clínica por VIH grave o avanzada (estadio clínico de la OMS 3 o 4) y/o a aquellos con un recuento de CD4 <350 células/µl.10,11
Tratamiento antifúngico preventivo: En adultos y adolescentes, si el cribado de antígeno criptocócico sanguíneo es positivo entre las personas con recuentos de CD4 <100 células/µl (cuando la punción lumbar sea negativa o no sea viable, o si la punción lumbar excluye la meningitis criptocócica).12
8. Tratamiento de infecciones oportunistas
Identificación de infecciones oportunistas: Tuberculosis (TB). Excepto como se describe específicamente a continuación para personas con infección por VIH con recuentos de CD4 bajos o que estén gravemente enfermas, no se debe utilizar el flujo lateral en orina (LF)-LAM para facilitar el diagnóstico de TB.12 El LF-LAM puede utilizarse para ayudar en el diagnóstico de TB activa en pacientes adultos hospitalizados que vivan con HIV, con signos y síntomas de TB (pulmonar y/o extrapulmonar), que tengan un recuento de CD4 menor o igual que 100 células/µl, o personas que vivan con HIV que estén gravemente enfermas, sin importar el recuento de linfocitos CD4 o con un recuento de linfocitos CD4 desconocido.12 No debe utilizarse el LF-LAM como prueba de detección de TB activa.12
Identificación de infecciones oportunistas: Especificaciones de criptococos El uso de cribado rutinario de antígeno criptocócico (CrAg) en suero o plasma en adultos sin TAR previo, seguido del tratamiento antifúngico preventivo si el CrAg es positivo para reducir el desarrollo de la enfermedad criptocócica, puede considerarse antes del inicio del TAR en:13
a. pacientes con un recuento de CD4 ipor debajo de 100 células/µl; y
b. donde esta población también tenga una elevada prevalencia (>3 por ciento) de antigenemia criptocócica.
Identificación de infecciones oportunistas: Afecciones cutáneas y orales
La infección por VIH aumenta la prevalencia y gravedad de las enfermedades cutáneas y orales, especialmente cuando el recuento de CD4 de la persona cae por debajo de 200 células/µl. Como resultado, las condiciones cutáneas y orales afectan hasta el 90 por ciento de los adultos y niños con VIH en entornos de recursos limitados.14
Ciertas enfermedades sistémicas, como el sarcoma de Kaposi, pueden observarse inicialmente en la piel y es posible que requieran un TAR urgente para reducir la mortalidad. Otras, aunque no sean siempre una causa importante de mortalidad, pueden ser una fuente de morbilidad grave, por ejemplo, picor que provoca arañazos, infecciones secundarias, desfiguración, trastornos del sueño y estrés psicológico. En el caso de candidiasis, puede causar dolor en la deglución, lo que limita la capacidad de una persona para tomar fármacos ARV.14
9. Programas de vacunación
Programas de vacunación: Las vacunas contra el sarampión suelen tener mayor seguridad y eficacia entre las personas con VIH que están recibiendo el TAR y en aquellas sin inmunodepresión significativa, de manera notable cuando el recuento de CD4 es superior a 200 células/µl.14 Las personas con inmunodepresión más grave pueden tener un mayor riesgo de complicaciones por algunas vacunas vivas atenuadas.14 La vacunación debe administrarse de forma habitual a los niños y adultos asintomáticos y potencialmente susceptibles que vivan con VIH y debe tenerse en consideración para aquellas personas con infección por HIV sintomática, si no están gravemente inmunodeprimidas de acuerdo con las definiciones de la OMS (recuentos de linfocitos CD4 < 50 células/µl).15
Programas de vacunación: La vacuna contra la fiebre amarilla se puede proponer a personas asintomáticas que vivan con VIH con recuentos de linfocitos CD4 >200 células/µl; por lo tanto, está contraindicado en personas con enfermedad de HIV avanzada hasta que alcancen un recuento de linfocitos CD4 >200 células/µl. Aunque los datos sobre seguridad e inmunogenicidad de la vacuna contra la fiebre amarilla al utilizarla en niños con VIH son limitados, la vacuna contra la fiebre amarilla puede administrarse a todos los niños clínicamente sanos. Las pruebas del VIH no son un requisito previo para la vacunación.15
Referencias
10. Organización Mundial de la Salud (2016): Directrices consolidadas sobre el uso de fármacos antirretrovíricos para el tratamiento y la prevención de la infección por VIH; recomendaciones para un enfoque dirigido a la salud pública – 2.ª ed., página 193. 11. Organización Mundial de la Salud (2017): Directrices para el tratamiento de la enfermedad por VIH avanzada y el inicio rápido del tratamiento antirretrovírico, páginas 35-37. 12. Organización Mundial de la Salud (2016): Directrices consolidadas sobre el uso de fármacos antirretrovíricos para el tratamiento y la prevención de la infección por VIH; recomendaciones para un enfoque dirigido a la salud pública – 2.ª ed., página 197. 13. Organización Mundial de la Salud (2016): Directrices consolidadas sobre el uso de fármacos antirretrovíricos para el tratamiento y la prevención de la infección por VIH; recomendaciones para un enfoque dirigido a la salud pública – 2.ª ed., página 205. 14. Organización Mundial de la Salud (2016): Directrices consolidadas sobre el uso de fármacos antirretrovíricos para el tratamiento y la prevención de la infección por VIH; recomendaciones para un enfoque dirigido a la salud pública – 2.ª ed., páginas 214/215. 15. Organización Mundial de la Salud (2017): Directrices para el tratamiento de la enfermedad por VIH avanzada y el inicio rápido del tratamiento antirretrovírico, páginas 16-17.
HIV Management of Opportunistic Infections
Prophylaxis interventions for people with advanced HIV disease
Co-trimoxazole (CTX) prophylaxis is recommended for adults (including pregnant women) with severe or advanced HIV clinical disease (WHO stage 3 or 4) and/or with a CD4 count <350 cells/µl10, 11.
Co-trimoxazole prophylaxis is recommended for infants, children and adolescents with HIV, irrespective of clinical and immune conditions. Priority should be given to all children younger than 5 years old regardless of CD4 cell count or clinical stage, and children with severe or advanced HIV clinical disease (WHO clinical stage 3 or 4) and/or those with a CD4 count <350 cells/µl10, 11.
Pre-emptive antifungal therapy is recommended in adults and adolescents, if blood cryptococcal antigen screening positive among people with CD4 counts <100 cells/µl (where lumbar puncture is negative or not feasible or if lumbar puncture excludes cryptococcal meningitis)12.
Management and identification of opportunistic infections
a. Tuberculosis (TB)
Except as specifically described below for people with HIV infection with low CD4 counts or who are seriously ill, urine lateral flow (LF)-LAM should not be used for the diagnosis of TB12. LF-LAM may be used to assist in the diagnosis of active TB in adult patients living with HIV, with signs and symptoms of TB (pulmonary and/or extrapulmonary), who have a CD4 count less than or equal to 100 cells/µl, or people living with HIV who are seriously ill, regardless of CD4 cell count or with unknown CD4 cell count12. LF-LAM should not be used as a screening test for active TB12.
b. Cryptococcus spec.
The use of routine serum or plasma Cryptococcus antigen (CrAg) screening in ART-naive adults, followed by pre-emptive antifungal therapy if CrAg positive to reduce the development of cryptococcal disease, may be considered prior to ART initiation in13:
a. patients with a CD4 count less than 100 cells/µl; and
b. where this population also has a high prevalence (>3 percent) of cryptococcal antigenaemia.
c. Skin and oral conditions
HIV infection increases the prevalence and severity of skin and oral diseases, especially when the person’s CD4 count declines below 200 cells/µl. As a result, skin and oral conditions affect up to 90 percent of adults and children with HIV in resource-limited settings14.
Certain systemic diseases, such as Kaposi sarcoma, may initially be noted on the skin and may require urgent ART to reduce mortality. Others, while not always a major cause of mortality, can be a source of severe morbidity through, for example, itching that provokes scratching, secondary infections, disfigurement, sleep disturbance, and psychological stress. In the case of candidiasis, it can cause pain on swallowing, limiting a person’s ability to take ARV drugs14.
Vaccination Schemes
a. Vaccination Scheme: Measles
Vaccines usually have better safety and efficacy among people with HIV who are receiving ART and those without significant immunosuppression, notably when the CD4 count is above 200 cells/µl14. People with more severe immunosuppression may be at higher risk of complications from some live attenuated vaccines14. Vaccination should be routinely administered to potentially susceptible, asymptomatic children and adults living with HIV and should be considered for those with symptomatic HIV infection if they are not severely immunosuppressed according to WHO definitions (CD4 cell counts < 50 cells/µl)15.
b. Vaccination Scheme: Yellow Fever
Yellow fever vaccine may be offered to asymptomatic people living with HIV with CD4 cell counts >200 cells/µl; it is therefore contra-indicated in people with advanced HIV disease until they achieve a CD4 cell count >200 cells/µl. Although the data on the safety and immunogenicity of yellow fever vaccine when used among children living with HIV are limited, yellow fever vaccine may be administered to all clinically well children. HIV testing is not a prerequisite for vaccination15.
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Twelve Steps To CD4 Testing
WHO Guidelines CD4 Testing
WHO clarifies the role of CD4 in assessing risk for individuals with advanced disease, for prophylaxis for opportunistic infections, and prioritization of ART initiation.
12 Steps to CD4 Testing Part I: HIV Testing
CD4 cell count testing at baseline remains important, because relying on clinical staging alone risks missing people with severe immune suppression.
12 Steps to CD4 Testing Part II: HIV Treatment
People with no contraindication should be informed of the benefits of ART and offered rapid ART initiation, including the option of same-day initiation.
12 Steps to CD4 Testing Part III: HIV & Opportunistic Infections
CD4 count can help to make a decision on starting and stopping of prophylaxis for opportunistic infections and vaccinationReferences
10. World Health Organization (2016): Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection; recommendations for a public health approach – 2nd ed., page 193.
11. World Health Organization (2017): Guidelines for managing advanced HIV disease and rapid initiation of antiretroviral therapy, pages 35-37.
12. World Health Organization (2016): Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection; recommendations for a public health approach – 2nd ed., page 197.
13. World Health Organization (2016): Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection; recommendations for a public health approach – 2nd ed., page 205.
14. World Health Organization (2016): Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection; recommendations for a public health approach – 2nd ed., page 214/215.
15. World Health Organization (2017): Guidelines for managing advanced HIV disease and rapid initiation of antiretroviral therapy, page 16-17.
